骨質(zhì)疏松(0P)是一種以低骨量、骨組織的微結(jié)構(gòu)破壞為特征導(dǎo)致骨骼脆性增加和易骨折的全身性疾病。1994年WHO制定了以骨密度測量為基礎(chǔ)的診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)骨密度值低于或等于正常年輕人2.5個標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷為骨質(zhì)疏松，有過一次或多次骨折經(jīng)歷的都肯定有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。隨著全球人口的老齡化，OP在全世界常見病、多發(fā)病中的地位逐漸上升至第7位，患病人數(shù)超過2億，我國已達(dá)9000萬。其中50～60歲發(fā)生率為21％ ，60～70歲為58％ ，70歲以上幾乎是100％ ，尤其是絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率更高。調(diào)查表明，超過50歲的男人和超過40歲的女人都有不同程度的骨質(zhì)疏松，隨增齡OP發(fā)生率明顯增加。健康人骨密度(礦物質(zhì)量)在30歲以前是上升的，30～39歲達(dá)到高峰，4O歲以后逐漸下降，礦物質(zhì)下降往往沒有感覺或感覺輕微，只有當(dāng)其減少12％以上才會出現(xiàn)彎腰、駝背、變矮等臨床癥狀，并隨年齡增加和礦物質(zhì)量丟失而加重。發(fā)生骨折時，礦物質(zhì)量丟失已達(dá)25％以上。
    1 抑制骨吸收藥物
    1.1 雌激素替代療法(HRT) 雌激素替代療法曾是緩解病癥的首選方法，既可以抑制骨轉(zhuǎn)換，又可以減少破骨細(xì)胞數(shù)量和抑制其活性。長期以來雌激素一直被視為保護(hù)絕經(jīng)后婦女的標(biāo)準(zhǔn)制劑。絕經(jīng)后婦女通常需長期補充雌激素，但可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增生和乳腺癌等副作用。常用藥物有孕馬雌酮(結(jié)合型雌激素)，長效雌激素尼爾雌醇聯(lián)合安官黃體酮、雌二醇貼劑等。
    1.2 降鈣素(CT) 降鈣素是人體內(nèi)正常分泌的調(diào)節(jié)鈣代謝的3大激素之一，具有32個氨基酸的多肽。其使用形式包括豬降鈣素及合成的人、鮭和鰻魚降鈣素。它是骨吸收的強(qiáng)力抑制劑。在正常情況下，降鈣索對血鈣的作用很弱，當(dāng)血鈣水平升高和骨轉(zhuǎn)換增高時，降鈣素的作用隨之加強(qiáng)，血漿鈣質(zhì)升高10％，可使降鈣素的分泌增加20倍。當(dāng)高鈣血癥時，降鈣素分泌增加，使骨鈣釋放入血和細(xì)胞外液的量減少，而血中鈣進(jìn)入骨骼的過程仍繼續(xù)，維持正常平衡。破骨細(xì)胞中存在降鈣素受體，降鈣素可短時迅速抑制破骨細(xì)胞的活性，長期抑制其增殖，可使破骨細(xì)胞數(shù)量減少，從而達(dá)到抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換的作用。不少學(xué)者都認(rèn)為降鈣素能起到降低骨吸收作用。降鈣素還能有效地減輕骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折引起的骨痛，它的快速作用可以抑制破骨細(xì)胞活性，緩慢作用可以減少破骨細(xì)胞數(shù)量。有中樞性止痛、增加活性功能和改善鈣平衡的作用。北京醫(yī)院應(yīng)用鰻魚降鈣素治療老年骨質(zhì)疏松引起脊柱骨折骨痛的患者70例，l0 IU每周2次共4周為1療程，骨痛明顯減輕，效果較為確切，后改為20 IU每周1次，起到同樣效果。
    1.3 維生素D及其代謝產(chǎn)物 許多老年人都普遍缺乏維生素D，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨丟失，從而引起骨質(zhì)疏松。現(xiàn)有的資料支持補充維生素D可能有效地預(yù)防老年人非脊椎骨骨折，每天補充800 IU維和素D3和1.2 g元素鈣，能明顯降低髖部和其他非椎骨骨折的發(fā)生率。維生素D代謝產(chǎn)物又分為Vit D₂ (骨化醇)與Vit D₃ (膽骨化醇)，其中Vit D的活性形成1α，25(OH) ₂D₃，對鈣在腸內(nèi)吸收起最大作有報道應(yīng)活性Vit D治療骨質(zhì)疏松，使骨質(zhì)疏松性骨折下降50％。對鈣吸收不良或骨質(zhì)疏松伴有肝、腎功能不良的老年人，需服骨化三醇calcitriol或α-D3等藥，預(yù)防骨丟失，減少髖與其他部位骨折。人的VitD需要量，國際公認(rèn)不分年齡，每人400 IU/d。
    1.4 二膦酸鹽 這類藥是人工合成的非生物降解性焦磷酸鹽類似物，能抑制骨吸收。這是目前較新的有效抵制骨吸收藥物，近年來推出第3代二膦酸鹽，如阿侖膦酸鹽(alendronate)，它的側(cè)鏈含氮原子，其抵制骨吸收藥效果比第一代依替膦酸鹽 (etidronate)大1 000倍。該類第三代藥物阿侖膦酸鹽(alendronate商品名為福善美、固邦)是新型高效的骨吸收抵制劑，用于治療代謝性骨病。其抵制骨吸收的作用可能是由于①影響破骨細(xì)胞的活性，抵制體內(nèi)生成新破骨細(xì)胞；②破骨細(xì)胞通過自身胞飲作用使阿侖膦酸鹽在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用抵制破骨功能；③改變骨基質(zhì)特性，影響基質(zhì)對破骨細(xì)胞的最終激活。骨骼對這類藥的親和力高，口服后吸收的這類鹽有20％~60％被骨骼所攝所，其余由尿排出。但口服后胃腸道對它的吸收度差，宜在飯前2 h服用。治療男性骨質(zhì)疏松，阿侖膦酸鹽每天10 mg，1.9～2.7年，與對照組相比，脊柱骨密度增加4.6％ ，大粗隆6.4％ ，全髖增加4.7％ 。美國食品及藥物管理局允許雌激素、阿侖膦酸鹽、降鈣素作為骨質(zhì)疏松治療藥，并認(rèn)為小劑量阿侖膦酸鹽與雷洛昔芬(raloxifene)作為骨質(zhì)疏松的預(yù)防藥。

    二膦酸鹽類藥物副作用小、毒性低、安全，但一些含氮的二膦酸鹽，如阿侖膦酸鹽在口服時刺激食道較嚴(yán)重，可發(fā)生食道炎或有較輕的消化道反應(yīng)，為此服用此藥應(yīng)清晨空腹、坐位或站立、用200 ml白水送下，30 min后才能進(jìn)食，過早進(jìn)食后影響藥效。美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Merck公司的阿侖膦酸鹽制劑的追加適應(yīng)證——用于男性骨質(zhì)疏松，這是第一個獲得批準(zhǔn)用于男性骨質(zhì)疏松的藥物。迄今，福善美已獲得批準(zhǔn)用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及治療糖皮質(zhì)激素引起的男性和女性骨質(zhì)疏松。

    利塞膦酸鹽(risedronate)、伊苯膦酸鹽(ibandronate)和唑來膦酸鹽(zoledronicacid)是近年來開發(fā)出的新二膦酸鹽藥物。其中最近在中國上市的密固達(dá)就是屬于唑來膦酸鹽類的，其最大的特點是只要一次靜脈推注不少于15分鐘，能在一年內(nèi)發(fā)揮其藥效。其之所以能在常時間發(fā)揮藥效是因為輸注密固達(dá)（唑來膦酸）后，血漿濃度在輸液結(jié)束時達(dá)到峰值。在最初24小時，給藥劑量的39±16％以原形形式出現(xiàn)在尿中，而剩余藥物主要與骨骼組織結(jié)合。活性成份非常緩慢地從骨骼組織釋放入全身循環(huán)系統(tǒng)中，經(jīng)腎臟以原形排出，密固達(dá)血漿清除半衰期是146小時。新二膦酸鹽藥物抵制骨吸收的作用較ETD強(qiáng)1 000~10 000倍；除抑制骨礦物質(zhì)丟失外，它們還可增加骨礦物質(zhì)含量 ，減輕胃腸道不良反應(yīng)，有廣闊的應(yīng)用前景。
    1.5 異黃酮衍生物異黃酮衍生物依普黃酮(ipriflavone)可直接作用于骨，抑制骨吸收；同時促進(jìn)雌激素刺激甲狀腺釋放降鈣素，兼有雌激素和降鈣素的某些治療作用，但無二者的副作用。
    2 促進(jìn)骨形成藥物
    2.1 甲狀旁腺激素(PTH) PTH是體內(nèi)鈣平衡的主要調(diào)節(jié)者，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為它能夠促進(jìn)骨吸收。然而，近年來一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)PTH不僅是調(diào)節(jié)鈣平衡的激素，而且在促進(jìn)骨質(zhì)形成中也起一定的作用，小劑量間歇性注射PTH可刺激成骨細(xì)胞及骨小梁的增長。Zawa等比較了連續(xù)性和間歇性給予PTH的異同，發(fā)現(xiàn)二者均可增加髂骨骨量，但連續(xù)性給藥時骨吸收速度明顯增加。這同時解釋了用PTH治療骨質(zhì)疏松需間歇性給藥的合理性。PTH的骨合成效應(yīng)也見于原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的患者。Silverberg等發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)患者的腰椎松質(zhì)骨體積和骨小梁的連接性比同年齡、同性別的對照組好的多，這也從另一個側(cè)面支持 H具有骨合成作用。PTH還用于治療皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的OP及老年性O(shè)P。
    2.2 氟化物 氟為親骨元素，可以替代羥磷灰石(HAP)中的OH而形成氟磷灰石晶體，較HAP更能抵抗骨吸收。氟化物能促進(jìn)微骨折愈合，形成新骨小梁，強(qiáng)化骨結(jié)構(gòu)，療效呈一定劑量依賴關(guān)系。氟化物還能刺激成骨細(xì)胞分泌骨鈣素，使更多羥基磷灰石晶體與其結(jié)合并沉積于骨基質(zhì)。適量的氟可以促進(jìn)鈣、磷在骨質(zhì)上沉著，有利于骨化，增加骨的強(qiáng)度。過量的氟可使大量的鈣沉積于骨骼中，造成血鈣下降，甲狀旁腺激素增多，導(dǎo)致骨吸收。只能用小劑量或緩釋氟，同時加鈣混合物，可以降低骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)生率，但這種新形成骨質(zhì)，并非正常骨組織，而且還會削弱骨的單位，使下肢骨折的發(fā)生率增高。氟磷灰石與骨鈣素結(jié)合后能加強(qiáng)骨礦化，對抗骨吸收，這正是氟化物治療骨質(zhì)疏松機(jī)制之一。氟磷灰石晶體體積是HAP的2～9倍，可使骨組織變得更硬。氟制劑一方面可促進(jìn)骨形成，另一方面過多的氟蓄積又可導(dǎo)致過量骨鈣素產(chǎn)生，改變晶體的體積，而使骨礦化不良。對骨質(zhì)疏松患者給予氟化鈉(NaF)，新形成的類骨質(zhì)缺乏礦鹽沉積而致骨軟化，容易斷裂。NaF還可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，必須同時給予鈣劑及維生素D。NaF適宜劑量為50 mg/d，不致引起氟中毒。咀嚼片商品名為特樂定(Tridin)，每片含有氟5 mg和鈣150 mg，口服3片/d，體內(nèi)氟主要以腎臟排泄，腎功能不全者應(yīng)嚴(yán)格限制氟的攝入。
    2.3 他汀類藥物 可明顯促進(jìn)新骨形成，增加骨密度，恢復(fù)微結(jié)構(gòu)，增加其強(qiáng)度，洛伐他汀是最有效的。老年婦女服用他汀類藥物降低膽固醇的同時，髖骨骨密度明顯增加，且髖骨骨折的危險性降低。
    3 鈣劑
    補鈣是治療骨質(zhì)疏松最常用的方法，可以說任何治療骨質(zhì)疏松的方法必須同時補鈣，以提供骨礦物質(zhì)，增加骨強(qiáng)度，許多兒童由于鈣吸收不良而致骨峰量較低，使得他們以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的概率增大；青春期女孩很可能是早期應(yīng)用鈣劑防治骨質(zhì)疏松的最佳對象，然而發(fā)育期鈣劑的服用僅僅加速人體到達(dá)骨峰量的速度，并不能提高其最終的骨峰量。補充鈣劑有利于各年齡段提高其附肢骨的骨量，結(jié)合運動療法效果則更好。
    4 鍶鹽
    鍶鹽(Strontium Ranelate。SR，S12911)可抑制骨細(xì)胞活性，改善骨機(jī)械強(qiáng)度，增加骨形成，目前已完成Ⅱ期臨床，正進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗。正在研究的藥物還有抗破骨細(xì)胞分化因子抗體、護(hù)骨素、丙氨酰組氨酸鋅(AI-k)、整合素配體EChistain、內(nèi)皮整合紊受體阻斷劑、神經(jīng)肽、生長激素、胰島素樣生長因子和破骨細(xì)胞質(zhì)子泵抑制荊等。選擇性的組織蛋白酶K抑制劑可能成為治療骨質(zhì)疏松的新藥。
    5 男性激素治療
    雄激素減低(缺乏)的骨質(zhì)疏松患者，單純補鈣是無效的，臨床觀察已證實，給以男性激素補充(替代)治療是有效的。這不僅可以終止骨質(zhì)疏松的發(fā)展，而且還會使骨質(zhì)疏松逆轉(zhuǎn)，一般需要6個月至1年，可使骨密度上升。睪酮治療同時給鈣與Vit D，效果會更好。研究證明，老年男性骨質(zhì)疏松應(yīng)用激素替代治療，有發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥與前列腺癌的風(fēng)險，因此，選用時應(yīng)慎重。對男性雄激素缺乏性骨質(zhì)疏松應(yīng)用雄激素治療，骨密度可增加，但未見減少骨折發(fā)生的報道。老年男性應(yīng)用雄激素的風(fēng)險還有：不良的血脂改變、紅細(xì)胞增多癥與肝酶的改變等。有學(xué)者認(rèn)為對老年男性測定性腺功能減退比較難，激素替代治療僅限于部分明確病因的患者。性腺功能正常的骨質(zhì)疏松患者不宜用雄激素，如果必需用激素替代治療，應(yīng)監(jiān)測前列腺的變化，如定期作肛門指檢與測血清前列腺特異抗原 (PSA)等，睪酮治療第1年，應(yīng)每3個月監(jiān)測1次，以后每年監(jiān)測1次。

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